Dr. Eduardo Joaquim Lopes Alho
Neurocirurgião
CRM-SP 109.697
RQE 39.299
Tumores cerebrais
Os tumores cerebrais podem ser classificados como primários (originados do próprio sistema nervoso) ou secundários, quando existe um tumor em outra parte do corpo e ocorre metástase cerebral. Os tumores metastáticos, são em sua natureza, malignos. No caso dos tumores primários existem diversos graus de malignidade, sendo que esta depende do seu subtipo histológico e comportamento. Algumas vezes um tumor com subtipo histológico benigno pode apresentar um comportamento desfavorável, dependendo do seu tamanho e estruturas que envolve.
As apresentações clínicas mais comuns são déficit neurológico progressivo (68%), frequentemente fraqueza motora (45%), cefaléia (54%) e convulsões (26%). A dor de cabeça relacionada a tumores pode estar relacionada à náuseas e vômitos e deve ser investigada nos casos em que a cefaléia seja nova (pacientes que nunca a sentiram anteriormente), de caráter progressivo, e sem melhora com analgesia comum. Muito embora existam muitos tipos de cefaléia resistentes ao tratamento medicamentoso que não têm relação com condições cerebrais malignas, a avaliação de um especialista neurologista ou neurocirurgião é indicada nos casos progressivos, de mudança de característica ou se associadas à mudanças comportamentais/déficits neurológicos/convulsões.
Meningeomas : São tumores com características histológicas em geral benignas, podendo ser identificados em exames como tomografia computadorizada e ressonância magnética. A indicação de cirurgia depende do tamanho da lesão, localização, taxa de crescimento tumoral, sintomas do paciente e outros fatores. Os meningeomas podem se localizar praticamente em todo o neuroeixo, incluindo a coluna vertebral. Embora geralmente com comportamento benigno, existem meningeomas malignos podendo até, em casos raríssimos, ocorrer metástases. A sua remoção cirúrgica pode ser parcial ou total, dependendo do tamanho e envolvimento de estruturas. Nos casos de ressecção parcial, existe a possibilidade de complementação terapêutica com radiação. A apresentação clínica depende da localização do tumor. Não necessariamente todos os meningeomas devem ser operados, é importante conversar com o seu neurocirurgião em relação aos prós e contras das indicações cirúrgicas.
Figura exemplificando locais possíveis de aparecimento de meningeomas
Gliomas: Os gliomas são tumores originados das células da glia (células de proteção e nutrição cerebrais). Também podem acometer todo o neuroeixo, incluindo nervos periféricos. Existem vários subtipos (astrocitoma, ependimoma, oligodendroglioma, oligoastrocitoma, gangliocitoma, ganglioglioma, schwanoma, etc). Podem ser definidos como baixo grau de malignidade (como por exemplo o astrocitoma pilocítico), graus intermediários (astrocitoma anaplásico) e alto grau de malignidade (glioblastoma multiforme ou GBM).
O prognóstico dessas lesões é proporcional ao grau de malignidade, sendo melhor nas lesões de baixo grau e pior nas de alto grau. A taxa de recidiva depende da localização, grau de possibilidade de ressecção e grau de malignidade. Existe a possibilidade de tratamento adjuvante com radio e quimioterapia em casos selecionados. Os astrocitomas de baixo grau tendem a ocorrer em crianças e adultos jovens, sendo que a maioria inicia quadro com convulsões. O glioblastoma multiforme é o tumor cerebral primário mais comum e também o astrocitoma mais maligno e com pobre prognóstico.
A cirurgia dos tumores cerebrais visa a máxima remoção de tecido tumoral associada também à máxima preservação de função cerebral. Neste sentido, hoje em dia contamos com técnicas precisas de localização cerebral anatômica e funcional.
As técnicas de localização anatômica são a estereotaxia e a neuronavegação. Na primeira, é fixado um aro metálico na cabeça do paciente e realizada uma tomografia para localização. Esta técnica é normalmente preferida para alcançar estruturas profundas em biópsias estereotácticas (em que não será feita a remoção completa da lesão, apenas para diagnóstico). No caso da neuronavegação, não existe a necessidade de realização de tomografia com o aro fixo na cabeça. A fusão das imagens é feita após a fixação da cabeceira cirúrgica no paciente.
Em alguns casos de tumores de áreas chamadas eloquentes (áreas funcionalmente importantes como área da fala ou área motora), é recomendável que se mapeie a função fisiologicamente e não só anatomicamente (pois estas áreas podem variar muito de uma pessoa para o outra e inclusive na mesma pessoa em 2 momentos diferentes. Nestes casos, pode ser realizado o mapeamento cortical com o paciente acordado (awake craniotomy), em que o paciente interage com o neurologista durante o procedimento cirúrgico, ou ainda pode ser feita a colocação de uma placa cortical em um primeiro tempo cirúrgico, com mapeamento preciso das áreas funcionais após o término da anestesia e realização de um segundo tempo cirúrgico visando a remoção tumoral baseada no mapeamento feito com a placa. Esta técnica também pode ser empregada em pacientes com epilepsia para mapeamento da origem das crises.
Figuras : Mapeamento cortical com placa: As áreas funcionais do cérebro são mapeadas após o paciente acordar da anestesia. Tem as vantagens de eliminar o desconforto da necessidade de craniotomia acordado e examinar o paciente sem sedação, porém a desvantagem da necessidade de realização do procedimento cirúrgico em 2 tempos.
Figuras mostrando os princípios da neuronavegação em que pontos da face do paciente são fundidos com as imagens de ressonância magnética, mostrando em tempo real a localização das estruturas anatômicas alterações patológicas
Schwanomas vestibulares: Também podem ser encontrados com o nome de neurinoma de acústico (embora sejam em realidade schwanomas e não neurinomas), tem como principais sintomas a perda insidiosa e progressiva da audição, com tinido de alta frequência e desequilíbrio. São tumores histologicamente benignos, porém em localização bastante delicada, de maneira que podem comprimir os nervos adjacentes (trigêmio e facial) e o tronco cerebral ou até mesmo nervos cranianos baixos dependendo do tamanho da lesão. A disfunção do nervo facial pode levar à paralisia facial, do nervo trigêmeo à dormência facial e dos nervos baixos, a distúrbios de deglutição. A compressão do tronco cerebral pode levar à sintomas graves, podendo chegar ao coma e morte.
Existem algumas opções de tratamento que dependem do estado clínico e radiológico da lesão, podendo ser até expectante em casos de lesões diminutas, observando se ocorre crescimento em controles de imagem, até radioterapia e cirurgia. As seleções de cada opção de tratamento devem ser observadas individualmente, tendo-se em vista tamanho da lesão, idade e clínica do paciente. As opções devem ser discutidas com médico do paciente.
Cistos colóides do terceiro ventrículo: São tumores benignos de uma região chamada de terceiro ventrículo. Estes tumores podem obstruir a drenagem de líquido céfalo-raquidiano dos ventriculos laterais, causando hidrocefalia. A indicação da cirurgia depende do tamanho da lesão, sintomas, e hidrocefalia associada. Pode ser ressecado microcirurgicamente ou endoscopicamente.