Dor crônica

A dor é um sintoma comum a muitas doenças. Seja ela de caráter agudo, como por exemplo após um traumatismo ou uma infecção, seja ela de caráter crônico como em algumas lombalgias. Enquanto a dor aguda tem geralmente um fator específico que a desencadeia, as dores de caráter crônico podem configurar uma doença por si só. Nas dores agudas, em geral o melhor tratamento se baseia na remoção do fator desencadeante. Por exemplo, no caso de um abscesso na pele, o melhor tratamento para a dor que ele causa é a sua drenagem ou tratamento com antibióticos. 

Frente a um caso de dor crônica, devemos investigar se existem fatores que possam estar gerando a dor, mas em alguns casos não os encontramos. Isso não quer dizer que a dor não exista ou que o paciente esteja mentindo. E é por esta razão que o seu tratamento é mais difícil e complexo. Abaixo, daremos alguns exemplos de Síndromes dolorosas agudas e crônicas e  tratamentos possíveis. 

Neuralgia do Trigêmeo

É uma dor geralmente muito forte, tipo choque, em alguma região específica do rosto inervada pelo nervo trigêmeo. Tem como características pontos gatilho que deflagram a dor, muitas vezes referida pelos pacientes como se fosse um relâmpago. O seu tratamento inicial é medicamentoso, com um medicamento da classe dos anticonvulsivantes (carbamazepina), embora haja outras opções. Uma boa resposta a esse medicamento reforça o diagnóstico de neuralgia do trigêmeo. Em casos refratários, em que altas doses de medicação são necessárias sem resolução dos sintomas, dois tipos de procedimentos podem ser indicados: A descompressão neurovascular e a neurotomia trigeminal percutânea. No primeiro caso, uma pequena cirurgia craniana é realizada, identificada uma compressão vascular do nervo trigêmeo por uma alça vascular, que é descomprimida. Este procedimento tem alto índice de eficácia e está indicado em pacientes jovens sem outras doenças associadas que aumentem o risco cirúrgico. Em pacientes com risco cirúrgico mais elevado pode ser realizada a compressão no nervo trigêmeo por balão (através de uma punção no rosto) ou a lesão do nervo por radiofrequência. Nestes procedimentos espera-se uma dormência do rosto na região acometida pela dor após o procedimento. 

Cefaléia crônica intratável

Em alguns casos de cefaléia crônica de difícil manejo podem ser tentados o bloqueio dos nervos occipitais como uma estratégia de alívio da dor ou mesmo a estimulação do nervo occipital com um neuroestimulador. Conforme comentado na seção de estimulação medular, esta foi uma das primeiras condições tratadas com modulação elétrica do sistema nervoso, já no ano 57 dC. 

Bloqueio foraminal para dor radicular 

Conforme já discutido na seção de hérnias discais, existem alguns casos que podem (e devem) ser manejados clinicamente antes do tratamento cirúrgico. No caso das hérnias agudas sem evidência de déficit neurológico ou síndrome da cauda equina, é de boa prática que se trate primeiro com analgesia por pelo menos 6 semanas antes de considerar que a dor é refratária ao tratamento. Este período é necessário porque a maioria das hérnias agudas reabsorve, fazendo com que estes pacientes possam não necessitar de cirurgia.  Podem ser usados neste período medicamentos neuromoduladores, antiinflamatórios não esteroidais por curto período, analgésicos opióides por curto período, e fisioterapia analgésica. Algumas vezes, porém, a dor permanece intensa e desejamos trazer um alívio maior ao paciente. É nesse contexto que se pode realizar um bloqueio foraminal, que consiste em injetar substâncias anestésicas e antiiflamatórias na raiz dolorosa, fazendo com que ocorra uma melhora. Esta melhora pode ser apenas temporária ou mais duradoura, dependendo de inúmeros fatores.

Dor oncológica

Um dos grandes desafios perante um caso de câncer é o tratamento da dor dos pacientes. Nestes casos, principalmente em pacientes terminais é essencial oferecer conforto ao paciente. Os procedimentos nesses casos variam, claro de acordo com o local da dor, mas também podem ser realizadas técnicas mais invasivas como por exemplo a bomba de infusão de morfina (onde um cateter é instalado na coluna do paciente, ligado a uma bomba que fornece morfina em uma dose pré-programada), a hipofisectomia e  a cordotomia. A cordotomia havia sido abandonada por ser um procedimento invasivo (se realiza uma lesão das vias de dor na medula cervical, que pode levar à consequências graves se não realizada adequadamente), porém uma inovação técnica do nosso grupo permite que seja realizada com endoscópio, visualizando a medula e minimizando alguns riscos. Veja o artigo aqui. Mesmo com este aumento de segurança, o procedimento é reservado para poucos casos. 

DREZotomia

O procedimento chamado DREZotomia ou tratotomia de Lissauer consiste em realizar múltiplas lesões na região chamada de DREZ( Dorsal Root Entry Zone ou zona de entrada da raiz dorsal). É indicada para casos de dor neuropática/mielopática grave e espasticidade refratária. 

Bomba de infusão de morfina

Em alguns casos de dor intensa refratária de características mecânicas (como por exemplo na Síndrome pós-laminectomia) pode ser necessário instalar um cateter no espaço liquórico que infunde morfina em uma taxa previamente estabelecida através de uma bomba de infusão que fica na parte inferior do abdome, sob a pele. São casos em que a dor é importantíssima e não houve melhora com outras tentativas. A depender das características da dor, pode ser indicada uma estimulação medular ou bomba de morfina. Deverá ser realizado um teste prévio com um cateter externo para avaliar se existe melhora efetiva da dor com a morfina intratecal. Caso a resposta seja positiva, solicita-se um procedimento para a colocação definitiva da bomba. 

Para saber mais sobre procedimentos funcionais para dor, visite um site colaborador neste link

Dr. Eduardo Alho, médico neurociurgião

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