Dr. Eduardo Joaquim Lopes Alho
Neurocirurgião
CRM-SP 109.697
RQE 39.299
Aneurismas cerebrais
Os aneurismas cerebrais são dilatações na parede das artérias cerebrais. Estas dilatações tendem a ter as paredes muito finas, podendo romper. Caso exista a ruptura de um aneurisma, o fenômeno é chamado de Hemorragia Subaracnoide ou HSA espontânea (existem hemorragias subaracnoides decorrentes de traumatismo craniano, que nem sempre estão associadas aos aneurismas).
O sintoma mais comum de HSA espontânea é uma dor de cabeça muito intensa e súbita. Os pacientes referem como a pior dor de cabeça da vida. A ruptura pode ocorrer após uma súbita elevação da pressão arterial por exercício intenso ou estresse, mas também pode ocorrer em repouso. Visão dupla com estrabismo súbito, náuseas, vômitos e perda da consciência também podem ocorrer, além de sinais de irritação meníngea. O exame de eleição para detectar a HSA é a tomografia de crânio, muito embora existam situações em que mesmo após a ruptura ela pode ser normal. Nos casos de forte suspeita de hemorragia aneurismática com tomografia normal, a coleta de liquor lombar pode ser útil no diagnóstico. Os exames radiológicos para detecção dos aneurismas cerebrais incluem a angiografia digital, que é o exame padrão ouro para o diagnóstico, a angiotomografia (mais acessível e rápido) e a angioressonância magnética.
Os principais fatores de risco para HSA são hipertensão arterial e tabagismo, embora existam outros. É uma doença muito grave, sendo que 10 a 15% dos pacientes morrem antes de obter cuidados médicos após a HSA aneurismática. Nos 10 primeiros dias a chance de morte é de 10%. e a mortalidade geral gira em torno dos 45%, sendo que 30% dos sobreviventes têm incapacidade moderada à grave. Por estas razões, é que ao detectarmos aneurismas cerebrais que não sangraram (aneurismas incidentais), na maioria das vezes eles devem ser tratados antes de ocorrer sangramento.
Aneurismas incidentais: São aneurismas que não romperam. Em geral são detectados por outras queixas do paciente que não se relacionam diretamente com o seu achado, ou no estudo após HSA (é possível ter mais de um aneurisma, sendo que um deles pode ser o responsável pelo sangramento e o outro, incidental). A decisão sobre tratar ou não e o melhor método de tratamento dos aneurismas incidentais leva em consideração o seu risco anual de ruptura, expectativa de vida do paciente, morbidade e mortalidade da HSA e risco do tratamento. O risco de ruptura de um aneurisma incidental é diferente (e menor) daqueles que já romperam. Depende criticamente do seu diâmetro e posição em relação à artéria-mãe. Aneurismas <10 mm têm um risco anual de ruptura de 0.05%, sendo que é de 1% para os aneurismas maiores que 10 mm. A morbidade cirúrgica também varia de acordo com o tamanho do aneurisma (maior para aneurismas maiores), com a idade (quanto mais idoso o paciente, maior) e com a localização do aneurisma (aneurismas mais complexos tendem a ter maior morbidade). A expectativa anual de sangramento de um aneurisma incidental é em torno de 1% ao ano.
A decisão final deve ponderar todos estes fatores.
Prognóstico e Tratamento
O prognóstico nos aneurismas incidentais é muito melhor do que nos pacientes que sofreram rupturas aneurismáticas. No caso dos pacientes com HSA, o prognóstico pode ser avaliado pelo estado clínico em que chegou ao atendimento (escala de Hunt-Hess). O tratamento destes pacientes é complexo, pois visa não só evitar um novo sangramento do aneurisma, mas também minimizar complicações que podem ocorrer , como vasoespasmo cerebral ( estreitamento dos vasos cerebrais que pode acontecer tardiamente e independente da área de ruptura do aneurisma, podendo levar à isquemia cerebral com danos neurológicos) e hidrocefalia. Muitas variáveis devem ser analisadas para decidir o melhor momento de tratar o aneurisma e o melhor método para fazê-lo.
Os dois principais meios de tratamento são o cirúrgico (é feita a abertura do crânio e colocação de um clip metálico na base do aneursima) e o endovascular, com oclusão do aneurisma por meio de molas destacáveis. Cada método tem seus prós e contras e a análise individual do caso é essencial para indicar qual é o melhor tratamento.
